Pensar en la existencia de un sistema de salud
perfecto dista mucho de la realidad. Sin embargo, a lo largo de estos últimos
catorce años Uruguay ha transitado por una reforma sanitaria que lo destaca en
forma favorable del resto de los países de América Latina.
Si nos situamos en Uruguay previo a la reforma, observamos
que el acceso a la salud no alcanzaba la universalidad y era la población más
vulnerable (niños, adolescentes y ancianos) la que quedaba fuera del sistema. Asimismo,
la mayoría de los trabajadores del Estado no estaban comprendidos en el seguro
de enfermedad administrado por el Banco de Previsión Social (BPS). Como
excepción a esta problemática se encontraba el Fondo Nacional de Recursos (FNR),
fundado en 1980 con el objetivo de generar un reaseguro para eventos
catastróficos (eventos de alto precio y baja prevalencia) para todos los
residentes del país.
En sus inicios, el objetivo central del FNR era únicamente el aseguramiento de cobertura, generando un aumento en los actos
realizados, en ocasiones sin suficiente fundamentación, y causando un
debilitamiento financiero de la institución a lo largo del tiempo. A fines de
los años 90 el FNR se encontraba en riesgo de colapso financiero, poniendo en peligro
la continuidad de la institución. Al inicio de la primera administración del
Frente Amplio, se profundizó y consolidó el equipo técnico profesional, el
cambio en la gestión y el esfuerzo por equilibrar las finanzas del FNR que se había
iniciado a finales del periodo 2000-2005. Durante los últimos tres períodos de
gobierno, el FNR recuperó las condiciones de sustentabilidad, garantizando la
equidad en el acceso y la calidad de las prestaciones.
En la actualidad el rol que cumple el FNR en el Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS) es fundamental para generar el equilibrio en
el sector. Desde el punto de vista de los prestadores genera capacidad para un
adecuado pool de riesgos, evitando posibles shocks financieros ante la
eventualidad de cobertura de técnicas o fármacos para determinados usuarios que
puedan agruparse en instituciones específicas. Asimismo, el FNR permite que la
población acceda a prestaciones médicas y medicamentos de alto precio (MAP),
independientemente del ingreso del individuo, evitando las consecuencias
adversas y el empobrecimiento de las familias en el intento de asegurar el
derecho exigible a salud de igual calidad para todos.
A través del tiempo, el
FNR ha expandido su canasta de prestaciones, aumentando el número de técnicas y
fundamentalmente, el peso de los medicamentos en el total de los egresos de la
institución, en particular a partir del año 2008, cuando se incorporaron a la
cobertura del FNR un importante grupo de MAP, entre los que se destacan un
conjunto de medicamentos oncológicos.
El FNR se financia
principalmente por una cuota mensual de 253 pesos uruguayos que recibe desde el
Fondo Nacional de Salud (FONASA) por todas las personas que tienen cobertura de
salud a través de la seguridad social[1]y por las Instituciones de
Asistencia Médica Colectiva (IAMC) que trasladan el aporte mensual de sus
afiliados individuales o colectivos, así como seguros privados que transfieren
las cuotas de sus afiliados no FONASA[2].
Ante la eventualidad de
la falta de cobertura financiera con carácter universal del FNR, la población
debería enfrentar de forma individual los costos que traen aparejada las
diferentes técnicas de medicina altamente especializada y los MAP. Tal como se
expresa en la exposición de motivos de la Rendición de Cuentas del Gobierno
correspondiente al ejercicio 2018[3], en el caso que un asalariado
careciera de cobertura universal a través del SNIS, debería invertir 9 años de
sus ingresos para pagar un tratamiento de hemodiálisis, mientras que un pasivo
tardaría en cubrir el costo 18 años (3.043 pacientes fueron atendidos en el año 2018).
Una mujer que padece cáncer de mama debería dejar de percibir su salario por 3
años a cambio de un tratamiento, mientras que una inactiva no cobraría su
pasividad por 6 años. En 2018 el FNR brindó cobertura a 710 mujeres uruguayas.
Sin embargo, dichos escenarios
no son factibles en la actualidad ya que el FNR da cobertura a todos los
beneficiarios del SNIS a través de 29 procedimientos terapéuticos y de
diagnóstico (procedimientos quirúrgicos y endovasculares, diálisis,
trasplantes, dispositivos) y acceso a 56 MAP para 39 diferentes tratamientos. Todos
los MAP que curan están bajo la cobertura financiera del FNR, a excepción de la
inmunoterapia que en estadios tempranos cura algunos tipos de cáncer según
estudios de reciente publicación.
El aumento del número de prestaciones cubiertas por el
FNR desde su creación obliga al análisis de estrategias que permitan la
sostenibilidad en el tiempo garantizando la equidad y el acceso universal sin
exigirle nuevos aportes a los beneficiarios (por ej. copagos). Para ello es
necesario establecer criterios de inclusión y la realización de evaluaciones de
tecnología sanitaria, las cuales confieren racionalidad y transparencia al
proceso de incorporación de técnicas o fármacos. En ocasiones, estos mecanismos
no acompasan la velocidad de la demanda de la población, pero operan
salvaguardando la sostenibilidad de la cobertura en el tiempo y evitando
comprometer la equidad del sistema desde el punto de vista intergeneracional;
es decir, dar cierta cobertura a la población actual y no poder mantenerla para
futuras generaciones.
Uruguay se diferencia a nivel mundial siendo uno de
los pocos países en el mundo que solucionó el acceso de toda su población a la
medicina de alto precio sin la exigencia de un copago. Según lo define la Organización Mundial de la Salud
(OMS) el acceso y la cobertura universal son el fundamento de un
sistema de salud equitativo. El desafío es continuar
avanzando en este camino con una óptica sostenible y de acceso equitativo.
Leticia Zumar
[1] Equivale al 82% del total de ingresos del FNR en 2018.
[2] Las otras fuentes de
financiamiento son a través del Estado para cubrir la atención de los
habitantes con cobertura a través de ASSE (no FONASA) e impuestos que se
aplican a determinados juegos de azar. Ambos ingresos alcanzan el 12% del
total.
[3] https://www.gub.uy/ministerio-economia-finanzas/comunicacion/publicaciones/rendicion-cuentas-2018-balance-ejecucion-presupuestal
